Das lange Warten

Herr Dr. Munz, warum ist es in Deutschland so schwierig, einen Psychotherapieplatz zu bekommen?

Weil wir vor allem in ländlichen Gebieten, aber auch in vielen Städten zu wenig Therapeuten mit Kas­senzulassung haben. Deshalb ist die Kapazität zur Behandlung psychisch Kranker begrenzt und zu niedrig.

Jedes Jahr absolvieren rund 2500 Psychologen und Pädagogen erfolgreich die staatliche Therapeutenausbildung. Reicht dieser Nachwuchs nicht, um den Bedarf zu decken?

Wir haben genug Nachwuchs, der Interesse hat, einen Kassensitz zu bekommen. Aktuell haben wir etwa 47  000 approbierte Psychotherapeuten – aber nur rund 25  000 davon haben einen Kassensitz, 40 Prozent von ihnen sogar nur einen halben. Nach den Regularien kann ein Sitz erst dann besetzt werden, wenn er von einem Kollegen aufgegeben wird. Das heißt, es kommen keine neuen Praxissitze hinzu, sofern dies nicht durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) anders geregelt wird. Der G-BA ist das höchste Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung im Gesundheitswesen Deutschlands und setzt sich zusammen aus Vertretern der Ärzte, Krankenhäuser, Kassen und Patienten. Er ist vom Gesetzgeber nicht nur damit beauftragt zu entscheiden, was den gesetzlich Versicherten an Leistungen zusteht, sondern auch, wie viele Ärzte und Psychotherapeuten sich bundesweit niederlassen dürfen.

Können Sie Otto Normalverbraucher erklären, warum nicht mehr Kassensitze für Psychotherapeuten geschaffen werden?

Für alle ärztlichen Versorgungen gibt es in Deutschland die sogenannte Bedarfsplanung, in der festgelegt wurde, wie viele Ärzte der jeweiligen Fachgruppen man für die Versorgung kranker Menschen braucht. Das war ein ganz pragmatisches Vorgehen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben zusammen mit den Krankenkassen geschaut: Wie viele Ärzte und Psychotherapeuten gibt es zu einem bestimmten Stichtag in den verschiedenen Regionen? Und diese Zahl der vorhandenen Kassensitze wurde dann als Richtwert für die notwendige Versorgung festgelegt. Bei den Ärzten erfolgte die Berechnung vor 30 Jahren. Da wurden die Zahlen der alten Bundesländer erhoben und nach der Wende einfach auf ganz Deutschland ausgeweitet. Bei den Psychotherapeuten fand diese Berechnung erst 1999 statt, kurz nach dem Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes, als viele Kollegen noch keinen Praxissitz hatten. Außerdem wurden die neuen Bundesländer mit einbezogen, wo die psychotherapeutische Versorgung damals noch sehr schlecht war.

Die Bedarfsplanung muss also dringend überarbeitet werden, womit der Gemeinsame Bundesausschuss im Jahr 2012 beauftragt wurde. Wie viele Kassensitze sind seitdem dazugekommen?

Für ländliche Regionen wurden bundesweit etwa 1300 Sitze neu geschaffen. Der Gemeinsame Bundesausschuss wurde 2015 erneut aufgefordert, die Bedarfsplanung bis zum Januar 2017 noch weiter anzupassen. Dies ist bislang nicht geschehen.

Welche Patienten sind mit der Suche nach einem kassenzugelassenen Therapeuten besonders überfordert?

Insbesondere Patienten, denen es sehr schlecht geht. Diese Menschen haben meist Schwierigkeiten, sich ausreichend zu engagieren, um einen Therapeuten zu finden, das heißt am Telefon einen Kollegen nach dem anderen anzurufen.

Mit welchen psychischen Erkrankungen warten Patienten am längsten auf eine Therapie?

Ich denke, es hängt mehr vom Schweregrad der Erkrankung als von der Art der Erkrankung selbst ab. Weil es für sehr kranke Patienten eben viel schwieriger ist, bei der Suche am Ball zu bleiben. Das gilt für alle Diagnosegruppen – ob Depression, Essstörung oder Trauma.

Aktuell warten Patienten auf den Beginn einer Psychotherapie zwischen vier Monaten in Großstädten, fünf bis sechs Monaten im ländlichen Raum und sogar über sieben Monaten im Ruhrgebiet. Was bedeutet das für die Patienten?

Es birgt die Gefahr, dass die Erkrankung schwerer wird und Patienten in eine stationäre Behandlung müssen. Denn innerhalb von vier bis sieben Monaten kann sich bei psychischen Erkrankungen viel ändern. Was die Kosten der stationären Behandlung angeht, ist davon auszugehen, dass ein Tag in der Klinik mindestens so viel kostet wie zwei Therapiestunden. Damit wird schon deutlich, wie viel Kosten eingespart werden können, wenn rechtzeitig eine ambulan­te Psychotherapie eingeleitet wird. Außerdem verlieren Patienten an Motivation, je länger sie warten müssen, und geben ihr Therapievorhaben mitunter ganz auf.

Seit April 2017 gibt es die Strukturreform der psychotherapeutischen Versorgung. Damit sollte für Patienten ein zeitnaher niederschwelliger Zugang zur Psychotherapie geschaffen und das Versorgungsangebot insgesamt flexibler werden. Was hat sich durch die Reform verändert?

Mit Einführung der „Sprechstunde“ wurde ein Grundstock dafür gelegt, dass Patienten deutlich ­früher eine Diagnostik und Beratung beim Psychotherapeuten bekommen. 2011 waren es noch durchschnittlich drei Monate Wartezeit auf ein erstes Gespräch beim Therapeuten, jetzt sind es knapp sechs Wochen.

Außerdem können Therapeuten mit der Akutbehandlung Patienten in einer Krisensituation unterstützen. Die Akutbehandlung ist ein zeitlich begrenztes Angebot von bis zu 24 Terminen à 25 Minuten. Sind die Beschwerden damit nicht ausreichend gelindert und Patienten benötigen dann eine reguläre Psychotherapie, müssen sie jedoch weiterhin Monate auf einen Platz warten. Denn die Therapeuten haben durch die Reform nicht mehr Behandlungskapazität frei als früher.

Patienten wie Therapeuten berichten, dass durch die Reform die Kostenerstattung für Behandlungen in Privatpraxen noch schwieriger geworden ist. Können Sie dies bestätigen?

Ja, das stimmt. In der Vergangenheit war die Kostenerstattung eine Option für Patienten, die keinen Platz bei einem Kollegen mit Kassensitz gefunden hatten. Wenn bei diesen Patienten aber eine dringende Behandlungsbedürftigkeit festgestellt wurde – durch Hausärzte, Psychiater oder Psychotherapeuten –, dann haben die Krankenkassen eine Kostenerstattung bei Therapeuten in Privatpraxen bewilligt, wenn diese gleich qualifiziert waren wie die Kollegen mit Kassensitz.

Das hat sich seit einem Jahr deutlich verändert. Die Kassen lehnen Anträge auf Kosten­erstattung jetzt in rund 50 Prozent der Fälle ab, vor einem Jahr waren es noch etwa 20 Prozent. Das ist eine drastische Veränderung. Die Kassen gehen dabei teilweise mit Argumenten vor, die rechtlich nicht haltbar sind. Sie sagen dem Patienten zum Beispiel, dass durch die Reform Kostenerstattungen nicht mehr erlaubt seien. Das stimmt so nicht.

Was kann ein Patient praktisch tun, wenn seine Krankenkasse die Kostenerstattung ablehnt?

Er kann gegen den Ablehnungsbescheid Widerspruch bei der Krankenkasse einlegen. Kommt man hier nicht weiter, gibt es noch den Weg zum Sozialgericht. Hier kann der Patient einklagen, dass die Kosten­erstattung erforderlich war. So eine Klage ist jedoch sehr beschwerlich. Deswegen gehen die wenigsten den Weg zum Sozialgericht. Es kann außerdem hilfreich sein, die Aufsichtsbehörde der Kasse über die Ablehnung zu informieren: Bei bundesweit aktiven Krankenkassen wäre dies das Bundesversicherungsamt, bei regionalen Krankenkassen das zuständige Sozialministerium im Land.

Was muss in der ambulanten Versorgung weiterhin geschehen, damit die Situation für die Patienten merklich verbessert wird?

Unsere Forderung ist, dass die Versorgung in ländlichen Gebieten so gut werden muss wie in den Großstädten. Dafür müssten rund 7000 Kollegen einen Kassensitz erhalten. Unser Ziel ist, dass die Wartezeit zwischen der Empfehlung einer Therapie und der ersten Sitzung bei einem Psychotherapeuten auf durchschnittlich vier Wochen gesenkt werden muss. Denn nur das ist eine vertretbare Wartezeit.

Bei der Diskussion um mehr Behandlungsplätze geht es immer um Geld. Was würden zusätzliche Therapeuten kosten, und auf wen würden diese Kosten verteilt werden?

Bezahlen müssten es die Krankenkassen, diese sind jedoch extrem zurückhaltend. Die Krankenkassen zahlen den Kassenärztlichen Vereinigungen ein Gesamtbudget für die Leistungen aller Ärzte und Psychotherapeuten. Die Honorare für Psychotherapeuten sind in diesem Gesamtbudget enthalten, weshalb zusätzliche Psychotherapeuten auf Kosten der Vergütungen für die anderen Ärzte gehen. Diese würden sehr wahrscheinlich protestieren.

Die Krankenkassen behaupten, die Unterversorgung werde von den Therapeuten selbst verursacht, die ihre Kassensitze nicht auslasten. Was halten Sie von diesem Vorwurf?

Nicht voll ausgelastete Sitze findet man insbesondere bei älteren Kollegen, die dabei sind, ihren Sitz abzugeben. Da gibt es das gelegentlich. Bisher haben die Kassen jedoch keine Zahlen vorgelegt, wie hoch die zusätzlichen Behandlungskapazitäten wären, wenn alle Therapeuten ihren Sitz voll auslasten würden. Das ist also ein vorgeschobenes Argument, um Druck auszuüben. Außerdem muss man hier ganz gewichtig festhalten, dass mittlerweile 40 Prozent aller Psychotherapeutensitze geteilt sind, sich also zwei Kollegen einen Sitz teilen. Die versorgen in der Regel deutlich mehr als ein Kollege mit einem vollen Sitz. In der Psychotherapie ist die Halbierung von Kassensitzen am häufigsten umgesetzt, im Vergleich zu anderen Facharztgruppen. Psychotherapeuten kommen also verhältnismäßig stark der Forderung nach, halbe Sitze abzugeben, wenn sie nicht mehr so viel arbeiten.

Es gibt außerdem den Vorwurf, dass Patienten mit leichten oder Befindlichkeitsstörungen die Praxen der Therapeuten blockieren.

Dieser Vorwurf ist schlichtweg nicht haltbar. Es gibt verschiedene Studien, die das Patientenklientel in psychotherapeutischen Praxen untersuchten. Hier zeigte sich, dass alle Schweregrade an Erkrankungen vertreten waren. Es gibt eine Ausnahme, die aber vom System so vorgegeben war: Bis 2014 war es nicht erlaubt, Psychosepatienten mit der Richtlinienpsychotherapie zu behandeln. Dies hat sich seitdem glücklicherweise verändert, da die Forschung zeigt, wie wirksam Psychotherapie bei Psychosepatienten ist. Auch für Suchtpatienten wurden diese strengen Vorgaben aufgehoben.

Man muss hier auch darauf hinweisen, wie wichtig es ist, psychische Erkrankungen im Frühstadium zu behandeln, um größere Kosten zu vermeiden.

Das ist richtig. Eine Behandlung muss alles daran setzen, eine Chronifizierung zu verhindern. Das ist wie bei körperlichen Erkrankungen, hier sagt man ja als Arzt auch nicht: „Der Patient hat noch kein höheres Fieber, jetzt warten wir mal ab!“ Es muss bei jedem Patienten fachgerecht diagnostiziert werden, welche Behandlung notwendig und sinnvoll ist. Ich denke, die Krankenkassen bringen ihr Argument der bevorzugten Behandlung von Befindlichkeitsstörungen oft gegen ein besseres Wissen vor.

Seit 2016 vermitteln Servicestellen der Kassenärztlichen Vereinigungen zeitnahe Facharzt­termine an Patienten. Seit 2017 gilt dies auch für Psychotherapie. Was können Terminservicestellen leisten?

Aktuell vermitteln die Stellen einen Termin in die Sprechstunde, und offenbar besteht ein hoher Bedarf. Über 40 Prozent der Anfragen bei den Terminservicestellen beziehen sich auf Psychotherapie. Viele Menschen wissen vielleicht nicht, dass die Stellen auch Akutbehandlungen vermitteln können. Eine Übersicht aller Terminservicestellen findet man zum Beispiel auf der Internetseite des Bundesgesundheitsministeriums.

Wie können Wartezeiten auf Psychotherapie überbrückt werden?

Was es an Überbrückungsmöglichkeiten gibt, das ist Thema der psychotherapeutischen Sprechstunde. Sie hat den Charakter einer Clearingstelle: Neben der Diagnosestellung wird der Patient vom Therapeuten ausführlich über die besten Behandlungsmöglichkeiten und nächsten Schritte beraten.

Viele Menschen fragen sich, ob es heute mehr psychische Erkrankungen gibt als früher, da die Behandlungsquote in den letzten Jahren gestiegen ist. Was weiß man darüber?

Eine ganze Reihe von Studien belegt, dass die Häufigkeit von psychischen Störungen nicht zugenommen hat. Außer bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, hier gibt es Hinweise, dass sie heute früher an Depressionen erkranken als noch vor 20 Jahren. Was sich jedoch deutlich verändert hat, ist die Entstigmatisierung psychisch kranker Menschen. Betroffene haben heute weniger Angst, sich Hilfe zu holen. Und zwar nicht nur in der Stadt, sondern auch auf dem Land. Das ist ein wichtiger Trend, denn es geht schließlich um Erkrankungen, bei denen eine Behandlung nicht vor sich hergeschoben werden sollte.